カテゴリー別アーカイブ: Q&A

労災と自賠責保険の関係についてのQ&A

交通事故における自賠責保険の後遺障害と労災の障害の関係について

Q:通勤時に交通事故にあって後遺症が残った場合には、どうすればいいのでしょうか?

A:この場合、労災と自賠責保険への申請が可能です。

 

Q:上記の場合、どちらから申請するのですか?

A:例外もありますが、原則として、自賠責保険への申請が先行となります。

 

Q:労災と自賠責保険の障害認定基準は同じなのですか?

A:自賠責保険は労災の障害等級認定基準を準用しており、原則として同じ基準と考えていいです。もっとも、一部の認定基準は異なるものも存在します。

 

Q:労災と自賠責保険の認定結果が違うことはありますか?

A:自賠責保険と労災では別個独立して調査・審査しているので、その認定結果は異なることが多くあります。経験上、労災よりも自賠責保険の方が厳しい結果になる場合が多いといえます。理由は、自賠責保険の審査方法が一部を除き書面審査となり、その証明が難しいといえるからです。

 

Q:労災の認定結果が自賠責保険より上位等級の場合に、労災の認定結果を提出すれば自賠責保険の認定結果は変わるのですか?

A:かつては、労災の認定結果と資料を提出して自賠責保険に異議申し立てすれば、自賠責の認定結果は変更できるという趣旨の情報もありましたが、実務上、上記のように自賠責保険と労災は審査方法を異にして別個独立して審査していると明言しており、必ずしも労災での結果が自賠責保険で認められることはありません。

 

Q:行政書士は労災の手続きは代理してくれるのですか?

A:労災手続について行政書士は、社会保険労務士法に違反することになるので代理することは出来ません。

 

後遺障害等級認定手続についてのQ&A

Q:後遺障害等級認定手続をする意義は?

A:交通事故で怪我をして、その後治療をして治らなかった場合には症状固定をして後遺障害等級認定のための申請をします。
この意義は、大きく分けて2つあります。
  • 自賠責保険からの補償を受けることにあります。例えば、14級が認定されると75万円、最高の1級の認定なら4千万円の補償が自賠責保険より受けることができます(被害者請求の場合に被害者に直接補償されます)。
  • 後遺障害の等級認定の結果は損害賠償額に大きな効果を与えます。

後遺障害等級認定の効果は大きく適正な手続きで適正な等級を獲得しておく必要性あります。

 

Q:いつ後遺障害の等級認定の申請手続をするのですか?

A:症状固定と医師が判断した時に後遺障害認定の申請手続をします。

 

Q:誰がどのような手続方法で申請するのですか?

A:任意保険会社からの事前認定の方法と被害者本人からの被害者請求(16条請求)の方法があります。

 

Q:任意保険会社からの事前認定と被害者請求のどちらの手続方法が有利ですか?

A:これらの手続方法のそれぞれのメリットとデメリットを以下で説明します。
  • 事前認定のメリットは、手続が簡単で基本的に任意保険会社が代わりに手続をしてくれます。デメリットについては、手続が不透明で被害者本人は何をしているのか分からないこと、また、この認定された等級により保険会社は賠償金が高くなることから、必ずしも適正な資料が調査機関に提出されないこともあり、適正な等級が認定されない可能性があります。
  • 被害者請求のメリットは、症状を把握している被害者本人が主体となって適正な資料を提出することが可能となること。他方、デメリットは、被害者は医学的知識に乏しく医学的証明が難しいこと、かつ、手続に不慣れであること。

医学的証明が容易な醜状痕などは、事前認定で問題はないと考えられます。

むち打ちや高次脳機能障害などの目に見えない後遺症については、被害者請求で適正な資料を提出して申請すべきです。なお、この場合には、手続経験豊富な専門家に相談してから申請することをお勧めします。

 

Q:どこに申請して誰が審査判断するのですか?

A:事前認定については、任意保険会社から申請して調査機関に資料が送られて審査されます。他方、被害者請求については被害者から自賠責保険会社へ資料を提出して、その自賠責保険会社から調査機関に資料が送られて審査されます。

 

Q:認定結果に不服がある場合は?

A:事前認定及び被害者請求のいずれにおいても異議申立ては可能です。

 

Q:認定後の手続はどうすればいいのですか?

A:事前認定と被害者請求に分けて説明します。
  • 事前認定の場合には、通常は、その認定された等級を前提に示談交渉等となります。
  • 被害者請求の場合には、14級なら75万円、別表Ⅰの1級なら4千万円の賠償金が自賠責保険会社から被害者本人から直接支払われます。その上で、任意保険会社等の加害者側と示談や裁判などの手続へ移行して、損害賠償請求をしていくことになります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

後遺障害診断書についてのQ&A

 

Q:後遺障害診断書とは?

A:自賠責保険の後遺障害等級認定の申請・審査のために作成される医学的な資料です。

 

Q:保険会社から後遺障害診断書が送られてきましたが、これは強制的なものですか?

A:これは保険会社が任意的にやっていることで強制力はありません。なぜなら、後遺障害診断書は医師が症状固定を決めてから作成されるもので保険会社が決めるものではないからです。したがいまして、保険会社が症状固定をするために後遺障害診断書を送ってきてもそのまま治療を続けることはできます。だだ、この場合は、保険会社は治療費の打ち切り宣告してくるかもしれません→治療費の打ち切りの対処方法へ

 

Q:後遺障害診断書の各欄の意味は?

A:後遺障害診断書の書き方についてを参考にしてください。

 

Q:後遺障害診断書の注意点は?

A:医師は一般の診断書は書き慣れていますが、後遺障害診断書は特殊な診断書で、意味内容を理解して作成している医師は少ないのが現実です。したがいまして、ほとんど記載のない場合や間違った記載、必要な検査をしていない場合なども多くあるので、後遺障害診断書の意味内容を理解ている専門家に相談して確認してから提出すべきです。

 

Q:耳の症状で耳鼻咽喉科と足の症状で整形外科に通院していますが後遺障害診断書は2つ必要ですか?

A:それぞれの症状を別々に症状固定をして、各医師に後遺障害診断書を作成して頂くのが原則です。

 

Q:足の骨折で手術した病院とリハビリした病院が違う場合には、後遺障害診断書の作成依頼はどうすればいいのですか?

A:この場合にはどちらの病院でもいいですが、症状を理解している信頼できる医師にお願いするべきだと思います。

 

Q:後遺障害診断書だけで認定されるのですか?

A:後遺障害診断書は重要な資料ですが、これだけで後遺障害の事実の有無や程度、相当因果関係などが判断されるものではありません。後遺障害診断書に加えて、経過診断書、診療報酬明細書や画像資料、検査資料、その他の資料から総合的に判断されます。なお、経験のある専門家は上記の資料を精査して、これだけでは後遺障害の事実等を証明できないと判断した場合には、医療照会やその他の検査を医師にお願いして医学的資料を追加して申請します。

 

 

 

 

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→後遺障害診断書の書き方 参照

 

後遺障害についてのQ&A

Q1:後遺障害とは?

A:自賠責保険では、後遺障害とは、傷病が治ったときに残存する当該傷病と相当因果関係を有し、かつ、将来において回復困難と認められる身体的又は精神的な毀損状態であって、その存在が医学的に認められ労働能力の喪失を伴うものをいいます。
この定義は、自賠責保険の定型文ですが、この規範に当てはまらない場合は自賠責保険で後遺障害と認められることはありません。
それほど重要な意味がある言葉です。

Q2:後遺障害と後遺症の違いは?

一般的に後遺症という言葉は広く使われます。
これは、例えば、脳梗塞の後、治療をしたが、手足のしびれ等の症状が残った場合など交通事故に限らず病気や事故等で一般的に広く使われる言葉です。
他方、Q1の後遺障害の定義にあてはまるものを後遺障害といいます。この定義にあてはまることが医学的に証明・説明された場合に、例えばむち打ちの症状ならば神経症状として12級、14級が後遺障害として認定されます。
したがいまして、単に事故後むち打ちで首が痛いというだけでは事故の後遺症ということに過ぎず、Q1の後遺障害の定義にあてはまり、自賠責保険で後遺障害と認定される必要があります。
このように、交通事故で後遺症が残ってしまった場合には、自賠責保険で適正に評価され後遺障害として認定されることが重要となります。
なお、自賠責保険で後遺障害として認定されなくとも裁判で後遺障害が認定される場合もありますが、現実問題、裁判所は自賠責保険の審査を重視する傾向が強いので、やはり自賠責保険の後遺障害認定の重要性は変わらないといえます。
(まとめ)損賠賠償としては、一般的な後遺症ではダメ、自賠責保険で後遺障害として認定される必要がある。

Q:後遺障害はいつ認定されるのですか?

A:後遺障害の認定は症状固定になってから調査機関において審査され認定されます。

→ 症状固定についてのQ&A

むち打ち(頚椎捻挫・腰椎捻挫等)後遺症12級認定、14級認定についてのQ&A

 

Q:むち打ちは後遺症として認定されますか?

A:むち打ち(頚椎捻挫など)でも自賠責保険の基準を充たせば、14級、12級の等級が認定されます。
具体的には、「局部に神経症状を残すもの」(14級9号)、「局部に頑固な神経症状を残すもの」(12級13号)の基準を充たす必要があります。

Q:14級と12級の違いは?

A:そうですね、言葉の違いは「頑固な」の有無ですが、この頑固なとは、強い痛み等の神経症状の程度ではなく、神経症状を医学的に証明できる場合が12級、医学的に証明できないまでも医学的に説明できる場合に14級となります。

 

Q:12級の医学的に証明できる場合とは?

A:神経症状を医学的に証明できる場合とは、MRI・レントゲンなどの画像検査と神経学的検査の他覚的所見の整合性等で判断されます。
したがいまして、適切な時期に適切な検査をすることが12級が認定されるためには必要となります。

Q:14級の医学的に説明できる場合とは?

A:神経症状を医学的に説明できる場合とは、上記の12級の他覚的所見がはっきりしない場合でも、その他の治療内容、治療の状況や症状の推移等より、医学的に説明できる場合をいいます。

 

Q:14級と12級はどのようにして認定されますか、方法は?

A:まずは後遺障害診断書から、審査の範囲や後遺障害の有無等が判断されます。しかし、後遺障害診断書の内容だけでは、上記の12級、14級の要件を判断することは出来ないため、MRI・レントゲン、その他の他覚所見や医学的資料などから総合的判断して、12級、14級の等級を認定します。

 

Q:認定のための資料は誰が集めて提出するのですか?

A:任意保険会社が入って治療費の支払いをしている場合には、後遺障害診断書や画像、診療報酬明細書、診断書などは保険会社が集めて調査機関がその資料から認定の有無を判断します。
ただ、これは任意保険会社のサービス的なもので必ずしも被害者が納得できる結果にならないことが多くあります。
そこで、任意保険会社からの事前認定ではなく、被害者請求(16条請求)に切り替えて、自分で後遺障害診断書の記載に誤りはないか、適切な検査はされているか、その他14級、12級が認定されるための資料が追加で必要ではないか等の精査をしてから後遺障害認定の申請はすべきと考えます。
そして、追加で資料が必要な場合は、医師にその旨を伝えて、医療照会などを通じて資料の作成をお願いすることになります。

 

Q:病院ではなく整骨院でも認定されますか?

A:そうですね、上記の認定要件は医学的な証明・説明を必要とするので、医学的と評価されていない整骨院だけでは、どんなに後遺症が残っていても医学的な資料を集めることが出来ず、後遺障害の事実を証明できないことになり、後遺障害として認定されることは難しくなります。
したがいまして、通院の問題などがあるとは思いますが、病院での継続的な治療や検査は必ず必要となります。

 

 

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症状固定についてのQ&A

Q:症状固定とは?

A:症状固定とは、医学的な適切な治療をしたが、これ以上の回復は困難と医学的に判断された状態です→もうこれ以上治療の効果が期待できない症状の残存した状態。

Q:症状固定は誰がするのですか?

医師が経験に基づき適切な時期に医学的に判断します。なお、保険会社の治療費の打ち切りは症状固定とは関係ありません。被害者の方は十分に医師とコミュニケーションをとり、適切な治療を続け、医師と話し合い、適切な時期に症状固定をすべきです。

 

Q:症状固定はいつするのですか(症状固定日)?

原則として、半年経過後に症状固定日となります。もっとも、脳障害や精神障害などは最低でも1年以上の治療は必要と考えられています。他方、半年以前に回復困難な傷病もあり、半年経過前の症状固定もあります。いずれにしても、医師がその経験に基づいて治療経過等から医学的に症状固定日は判断されます。

 

Q:症状固定するとどうなるのですか(法的効果)?

  1. 治療費や休業損害、入院・通院慰謝料などの「傷害」部分についての損害賠償は、症状固定日までとなります。
  2. 症状固定日以降は、後遺障害として認められた場合には「後遺障害」部分の損害賠償として評価されます。

この意味で、症状固定日は、一つのターニングポイントとなり、損害賠償上の重要な基準日となります。

損害賠償請求の種類について

 

症状固定されたら→後遺障害等級認定手続へ

 

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